8月15日，国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确相关政策、技术、要素和配套措施。与试点相比，政策层级提升，统一分组框架，规定两年一次的动态调整机制，并强化总额预算刚性管理。该办法旨在解决地方医保部门和医疗机构反映的问题，如分组动态调整不足和管理能力不均衡。医疗机构在预算编制、核心支付要素协商等方面有更多参与度，但需注重总额预算约束、病种结构优化、数据治理和合规管理。
每经记者｜张宏 每经编辑｜陈旭
近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点。
8月15日，国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确。
中国医疗保障协会医保经办专委会委员田浩伶在接受《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）电话采访时表示，本次发布的《办法》核心在于进一步完善制度框架、强化顶层设计并提升治理效能。国家医保部门对数据准确性、公开性和透明度的要求日益严格。各级各类医疗机构须将数据治理列为“一把手工程”，确保源头数据真实、完整，避免因数据缺陷导致病种结构测算偏离预期。
《办法》与此前试点内容有哪些区别？
国家医保局在解读文件时指出，经过6年时间，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区。但改革过程中，地方医保部门和医疗机构也反映了一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等。面对新形势新要求，国家医保局印发了《办法》，更好指导地方推进按病种付费改革工作。
田浩伶认为，本次发布的《办法》与既往试点相比，主要有以下区别：
首先是政策层级与规范性显著增强。既往试点由各地自行探索 DRG/DIP 分组规则，导致地区间标准差异较大，动态调整机制亦不一致。此次由国家医保局发布《办法》，有助于提升政策层级及统一性。明确了国家医保局作为顶层设计的主体地位，由国家医保局统一制定分组框架，同时细化了DRG分组的“主要诊断大类—核心分组—细分组”三级结构，以及DIP分组的“核心病组—综合病组”两级结构。此外，《办法》还规定每两年开展一次分组优化与动态调整，形成“国家—省级—医疗机构”三级联动、逐级落地的调整机制。
其次，《办法》提出总额预算刚性化管理。既往部分地区医保总额预算弹性较大，新办法明确基金收支严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，将付费总额与支出预算刚性挂钩，确保预算执行的可预期性与约束性。
此外，明确配套措施标准化。针对试点阶段单议、预付金、意见收集、谈判协商、数据发布等配套机制地区间不平衡的问题，《办法》统一规定了配套制度。
有助于解决试点中的哪些突出问题？
田浩伶表示，针对分组动态调整预期不足的问题，《办法》提出建立常态化的意见反馈机制。医保部门不仅要负责政策制定，还需持续收集医疗机构的意见，并将其纳入分组动态调整。同时，明确以两年为固定周期，统一各地调整时间。
针对地区间管理能力不均衡的问题，《办法》强调由国家主导制定统一的技术标准，以避免地区差异，并强制配套措施落地。此外，通过建立协商机制，充分吸收医疗机构的意见，鼓励其积极反馈，从而在政策设计阶段减少漏洞，提升政策质量。
田浩伶表示，《办法》通过国家的统一顶层设计，对前期试点制度进行优化升级，有助于实现提质增量。《办法》从分组调整、总额控制、配套措施、机构参与等多个方面作出明确规定，为医保支付改革制度保驾护航。
《办法》为医疗机构保留了哪些自由度？
田浩伶告诉每经记者，《办法》中的预算编制流程已趋于标准化，医疗机构的参与度显著提升，协商空间明显扩大。医疗机构可依据自身历史数据与服务能力，主动编制预算方案，并与医保部门开展充分协商。
在核心支付要素的协商权方面，医疗机构可就权重、费率等关键指标，与省、市级医保监管部门进行谈判。对新技术、特殊病例，可通过“单议”途径申请多元化的医保支付政策。
与此同时，医疗机构还可参与分组方案优化。医疗机构可就诊断与操作的匹配、资源消耗测算等内容，每两年参与一次分组方案的优化调整，确保分组方案更贴合临床实际。
此外，医疗机构可以灵活使用预付金，可以提前规划、精准使用医保基金，既缓解运营压力，又赋能其开展定制化运营管理。
医疗机构要着重考虑哪些问题？
田浩伶表示，医疗机构在进行预算管理时首先要注意总额预算的刚性约束。医疗机构必须据此建立精细化成本管控机制，防止超支，规避风险。
其次，医疗机构要做好病种的结构优化。应依据自身功能定位和服务能力，持续监测并调整收治的病种结构，科学分析疾病谱变化，研究自身病种结构。
再次，医疗机构要注意夯实数据治理基础。国家医保部门对数据准确性、公开性和透明度的要求日益严格。各级各类医疗机构须将数据治理列为“一把手工程”，确保源头数据真实、完整，避免因数据缺陷导致病种结构测算偏离预期。
第四，要严守合规底线。随着支付方式由按项目付费向病种付费全面转型，分解住院、高编高套等风险行为将被重点监控。医疗机构必须建立健全合规管理体系，确保诊疗行为、病案编码及费用申报均符合法规要求。
最后，在病种权重管理方面，医疗机构应以真实、完整的历史数据作为权重协商依据；建立与支付方式相匹配的精准成本核算体系；对新技术、新项目的引入，及时与医保部门沟通，充分利用现有通道争取合理的支付标准。
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